Formato de Encuesta

La información que proporcione es confidencial y será utilizada únicamente para estimar los daños producidos por el temblor.

Nombre(s)
Apellido Paterno Apellido Materno

* Estado *Localidad
* Código Postal Colonia

* Fecha de cuando sintío el evento   /     /   * Hora de cuando sintío el evento   /   horas

* Correo Electrónico Teléfono

Su situación cuando ocurrió el terremoto

¿Lo sintió?

Sí         No

Seleccione la opción que mejor describa su situación física durante el terremoto

Dentro de un/a edificio/casa habitación Afuera de un/a edificio/casa habitación En un vehículo estacionado En un vehículo en movimiento Otro

¿Estaba durmiendo?

No         Durmió durante         Despertó por el sismo         Despertó por la Alarma Sísmica

¿Lo sintieron otros?

Nadie más lo sintió         Algunos lo sintieron, la mayoría no         La mayoría lo sintió         Todos/casi todos lo sintieron


Su experiencia del terremoto

¿Cuál sería su mejor descripción de la sacudida?

No se sintió         Débil         Leve, ligero         Moderado         Fuerte         Violento

¿Aproximadamente cuántos segundos duró la sacudida?

segundos

¿Cómo describiría su reacción?

Sin reacción, no se sintió     Reacción muy leve     Emoción, excitación     De alguna forma asustado     Muy asustado     Extremadamente asustado

¿Cómo respondió usted durante la sacudida?

Sin acción alguna Me moví hacia la puerta Me tiré al suelo y me cubrí Corrí hacia afuera Otra    

Sí así fuese el caso, ¿Le fue difícil caminar o permanecer en pie?

Sí         No

¿Notó alguna oscilación o balanceo de las puertas u otros objetos libres?

No         Sí, ligeramente se balanceaban         Sí, balanceo violento

¿Escuchó crujidos u otros sonidos?

No         Sí, ligero ruido         Sí, fuerte ruido

¿Algún objeto vibró, volcó o cayó de su estante?

No         Vibración ligera         Vibración fuerte         Algunos volcaron o se cayeron         Muchos cayeron         Casi todo se cayó

¿Se movió o torció alguna imagen en las paredes?

No         Sí, pero no cayeron         Sí, algunas cayeron

¿Algún mueble o aparato deslizó, volcó o cambió de lugar?

Sí         No

¿Fue afectado algún aparato pesado (refrigerador o estufa)?

No         Sí, algunos de sus contenidos se cayeron         Sí, cambiaron unos centímetros         Sí, cambiaron un pie o más         Sí, volcados

¿Fue dañada alguna barda o cerca?

No         Sí, algunas tenían grietas         Sí, algunas cayeron parcialmente         Sí, algunas cayeron completamente

¿Hubo algún daño en el edificio? (Seleccione todas las opciones que apliquen)
Sin daño Grietas minúsculas (hairline cracks) en paredes Pocas grietas grandes en paredes Muchas grietas grandes en paredes Cayeron instalaciones de iluminación y tejas Grietas en la chimenea Una o varias ventanas con grietas Muchas ventanas con grietas o algunas rotas La mampostería cayó de las paredes de block o ladrillo Daño mayor o derrumbe de chimeneas viejas Daño mayor o derrumbe de chimeneas modernas Las paredes de afuera se inclinaron o colapsaron completamente Separación de porche, balcón o alguna adición al edificio El edificio se movió permanentemente de sus cimientos

Comentarios Adicionales:

Sitio desarrollado por la Dirección de Tecnologías de Información de la Universidad Autónoma de Nuevo León | Versión del Sitio 1.3